Чем пломбировать жевательные зубы: Cochrane обобщил 14 обзоров по прямым реставрациям
Кокрейновский обзор обзоров свёл воедино 14 систематических обзоров и 57 исследований. Между bulk-fill и послойным композитом разницы в несостоятельности реставраций, вероятно, нет; у амальгамы риск на 7% ниже, но данные устарели.
Прямые пломбировочные материалы должны замещать утраченные ткани зуба и восстанавливать функциональную и структурную целостность повреждённых жевательных зубов. Традиционно для таких реставраций использовалась стоматологическая амальгама, однако существуют опасения по поводу её токсичности для здоровья человека и окружающей среды. Минаматская конвенция о ртути рекомендует поэтапное сокращение применения амальгамы в стоматологии. Доступны альтернативные бесртутные материалы для прямого пломбирования, эффективность которых оценивалась в систематических обзорах.
Цель работы — обобщить данные Кокрейновских и других систематических обзоров о клинической эффективности и долговечности материалов для прямых коронковых реставраций постоянных жевательных зубов, а также обобщить данные экономических исследований об их экономической эффективности.
Как проводился обзор
В апреле 2025 года авторы провели поиск в Cochrane Library, MEDLINE, Embase, Epistemonikos и PROSPERO по систематическим обзорам, сравнивавшим материалы для прямого коронкового пломбирования постоянных жевательных зубов у детей и взрослых. Включались обзоры с количественным синтезом данных, сравнивавшие как минимум два материала из числа следующих: композит на основе смолы (RBC), стеклоиономерный цемент, модифицированный смолой (RMGIC), стеклоиономерный цемент (GIC), компомер, стоматологическая амальгама или иной материал. Для композитов дополнительно сравнивали технику bulk-fill (заполнение крупными порциями) с послойным (традиционным) внесением. Использовалась методология Cochrane, методологическое качество обзоров оценивалось по инструменту ROBIS. При значительном перекрытии первичных исследований между обзорами приоритет отдавался данным отобранных обзоров. Критическими исходами были: потеря зуба (из-за несостоятельности реставрации), несостоятельность реставрации, время до несостоятельности и нежелательные эффекты. Дополнительно проводился поиск экономических оценок и составлен краткий экономический комментарий.
Что нашли
Всего было найдено 14 обзоров, включавших 57 первичных исследований; лишь один из обзоров был Кокрейновским. Очень немногие первичные исследования (около 10%) выполнялись в условиях общей практики. Приоритет отдавался данным на наиболее отдалённой точке наблюдения из шести обзоров, включавших 23 первичных исследования. Два обзора имели низкий риск систематической ошибки, остальные — высокий; тем не менее результаты по всем обзорам были в основном сопоставимы.
Композит в сравнении с амальгамой
Один Кокрейновский обзор представил доказательства низкой достоверности того, что риск несостоятельности реставрации может быть на 7% ниже у амальгамы, чем у композита (разность рисков 0,07; 95% ДИ 0,05–0,09; 2 исследования, 3010 реставраций; наблюдение 5–7 лет; реставрации классов I и II). Исследования в этом обзоре начинали набор пациентов в конце 1990-х годов, что может сказываться на применимости этих данных к современной практике; частота несостоятельности композита в них была выше, чем в современных данных других обзоров (почти 15% против примерно 5%). Хотя два других обзора дали схожие результаты по несостоятельности реставраций, достоверность этих данных была очень низкой, поэтому к сообщённым величинам снижения риска доверия мало. Лишь один обзор сообщил о послеоперационной боли и дискомфорте (около 5% в обеих группах), и это было расценено как доказательства очень низкой достоверности.
Композит в сравнении со стеклоиономером
В одном обзоре разница в риске несостоятельности реставрации между композитом и стеклоиономером могла быть незначительной или отсутствовать (разность рисков −0,07; 95% ДИ −0,17–0,04, в пользу композита; 1 исследование, 60 реставраций; наблюдение 10 лет), как и в риске послеоперационной чувствительности (разность рисков 0,03; 95% ДИ −0,03–0,10, в пользу стеклоиономера; 2 исследования, 118 реставраций) — доказательства низкой достоверности при малом объёме выборки. Данные о послеоперационной чувствительности в другом обзоре имели очень низкую достоверность (число событий от нуля до 10%), поэтому преимущество того или иного материала остаётся неопределённым. Хотя сюда входили реставрации классов I и II, большинство составляли реставрации класса I (окклюзионные, не несущие нагрузку).
Bulk-fill в сравнении с послойным внесением композита
Для этого сравнения нашлось больше всего обзоров (8), и все они сообщали схожие разности рисков, поэтому доказательства расценены как имеющие умеренную достоверность. Риск несостоятельности реставрации, вероятно, низок и не различается между группами, составляя менее 5% (разность рисков 0,00; 95% ДИ −0,03–0,03; 7 исследований, 511 реставраций; наблюдение 1–10 лет). В одном обзоре послеоперационная чувствительность практически отсутствовала при обоих типах композита (разность рисков 0,00; 95% ДИ −0,01–0,02; 5 исследований, 510 реставраций; наблюдение 2–3 года). В целом здесь преобладали реставрации класса II (многоповерхностные, несущие нагрузку).
Модифицированный смолой стеклоиономер в сравнении со стеклоиономером
В одном обзоре модифицированный смолой стеклоиономер мог с большей вероятностью снижать риск несостоятельности реставрации по сравнению с обычным стеклоиономером при реставрациях класса I (разность рисков −0,19; 95% ДИ −0,37…−0,02; 1 исследование, 50 реставраций) и класса II (разность рисков −0,71; 95% ДИ −0,93…−0,48; 1 исследование, 38 реставраций), в обоих случаях при наблюдении 2 года; это доказательства низкой достоверности при очень малом объёме выборки. Для сравнений «стеклоиономер против амальгамы» и «стеклоиономер против компомера» ни один обзор не представил данных по критическим исходам.
Экономическая сторона
Шесть экономических отчётов не позволили сделать однозначных выводов об экономической эффективности бесртутных материалов. Один отчёт, основанный на данных более ранних исследований, показал, что амальгама служит дольше и обходится дешевле композита; однако экономических оценок, опирающихся на современные клинические данные по амальгаме, найдено не было.
Выводы
Большая часть доказательств сравнивала bulk-fill с послойным внесением композита; между этими подходами, вероятно, нет разницы по несостоятельности реставраций. Хотя обнаружены данные о меньшем числе несостоятельных реставраций у амальгамы по сравнению с композитом, они могут быть несопоставимы с современной практикой из-за изменений в свойствах композитов и опыте врачей. Найдено мало экономических оценок, чтобы уверенно подкрепить выводы о клинической эффективности бесртутных материалов. Большая часть доказательств получена не в условиях общей практики. Результаты по клинической эффективности следует рассматривать вместе со стоимостью, приемлемостью, клинической ситуацией, временем, необходимым для постановки реставрации (которое может зависеть от техники), а также с соображениями влияния материалов на здоровье и окружающую среду. Эти выводы подчёркивают, что профилактика кариеса критически важна для эффективного и устойчивого поддержания здоровья полости рта.
